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Das Mammakarzinom des Mannes

Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu Patientinnen

Onkologie

Brustkrebs stellt bei Männern eine zu wenig erforschte Krankheitsentität dar. Es gibt kaum Studien zum männlichen Mammakarzinom, und Männer wurden bislang bei Brustkrebsstudien meistens ausgeschlossen. Aber man kann Erkenntnisse, die von Frauen mit Mammakarzinom gewonnen wurden, durchaus auf die männliche Population extrapolieren. Aber es bestehen auch distinkte Unterschiede, die man kennen und bedenken sollte.

Der größte Unterschied zwischen männlichem und weiblichem Brustkrebs besteht in dem generellen Erkrankungsrisiko, welches bei Männern bei unter 1% und bei Frauen bei 12% liegt (Lebenszeitrisiko 1:1000 versus 1:8). Wie viele andere onkologische Erkrankungen ist auch der männliche Brustkrebs ein „Alterskrebs“. Männer erkranken im Schnitt fünf Jahre später als Frauen (67 versus 62 Jahre). Weisen Männer einen erstgradigen Angehörigen mit Brustkrebs auf, verdoppelt sich ihr Risiko.

Der deutlichste Risikofaktor allerdings ist die BRCA-Mutation. 5 bis 10% aller Frauen mit Mammakarzinom sind BRCA1- oder BRCA2-positiv, während dies nur auf 0 bis 4% bzw. 4 bis 16% der Männer zutrifft. Daraus leitet sich auch die Empfehlung des NCCN ab (National Comprehensive Cancer Network): Männer mit BRCA-Mutationen sollten in der Brust-Selbstuntersuchung geschult werden und ab einem Alter von 35 Jahren jährlich zur Mammauntersuchung zum Arzt gehen. Zusätzlich sollte bei BRCA1-Mutation ab 45 Jahren ein Prostatakarzinom-Screening erwogen und bei BRCA2-Mutation empfohlen werden. Eine Bildgebung (Röntgen oder MRT) der Brust wird bei Männern in diesen Situationen aber nicht empfohlen.

 

BRCA-Mutationen auch beim Mann relevant

 

Man kennt noch andere Gene, die (auch) beim Mann das Mammakarzinomrisiko erhöhen können. CHEK2 (erhöht mit der Mutation CHEK2*1100delC das Risiko um das Zehnfache), PALB2 (Prävalenz bei Männern ca. 1 bis 2%), die Single-nucleotide-Polymorphismen (SNP) CYP17 und RAD51B, die Chromosomen 2q35, 5p12, 6q25.1, 10q26.13 und 16q12.1 und Mutationen in PTEN und am Androgenrezeptor. Auch ionisierende Strahlung kann bei Männern das Risiko erhöhen.

Androgenspiegel im Blut sind nach Studienlage beim Mann nicht mit einem erhöhten Mammakarzinomrisiko assoziiert – Estradiol aber schon. Und auch Gynäkomastie, Lebererkrankungen, Hodenauffälligkeiten und Adipositas erhöhen über die hormonellen Wirkungen das Risiko.

 

Größere Tumoren bei Diagnose

 

Klinisch stellen sich Männer mit Mammakarzinom am häufigsten mit einer schmerzlosen retroareolären Raumforderung vor; es können aber auch Retraktionen oder Blutungen der Brustwarze, Hautulzerationen oder palpable axilläre Lymphknoten zur Vorstellung führen. Die häufigste Differenzialdiagnose ist die Gynäkomastie. Besteht der Verdacht auf ein malignes Geschehen in der Brust, sollte eine Bildgebung erfolgen. Amerikanische Radiologen empfehlen für Männer unter 25 Jahren als initiale Untersuchung den Ultraschall, ab 25 oder bei unklaren klinischen Befunden eine Mammographie (bei weiter bestehender Unklarheit gefolgt von einer Sonographie). Wie auch bei Frauen steht bei verdächtigen Läsionen dann die Biopsie an. Da bei Männern dem ganzen Thema aber keine so große Aufmerksamkeit zukommt wie bei Frauen, weisen Männer bei Diagnose auch im Durchschnitt größere Tumoren und häufiger Lymphknotenmetastasen auf. Beim Staging gibt es zwischen Männern und Frauen keine Unterschiede.

Im „International Male Breast Cancer Program“ wertete man über 1400 Fälle aus und fand heraus, dass 99% der Tumoren Östrogenrezeptor-positiv (ER+), 82% Progesteronrezeptor-positiv (PR+) und nur 9% HER2-positiv waren. Weniger als 1% waren triple negativ (ER-, PR-, HER2-).

 

Risiko für zahlreiche andere Tumoren erhöht

 

Die nicht-adjustierten Überlebensraten sind bei Männern mit Mammakarzinom schlechter als bei Frauen. Das liegt aber wohl an den bei Diagnose fortgeschritteneren Stadien, dem höheren Alter bei Diagnose und der generell kürzeren Lebenserwartung der Männer. In einer asiatischen Studie wiesen Männer sogar ein besseres Überleben auf, wenn man die Daten nach Demographie, Krankheitsstadium und Behandlung adjustierte.

Wie bei Frauen auch ist das Risiko eines Zweittumors der Brust bei Männern erhöht. Auch erhöht ist bei primärem Mammakarzinom zudem das Risiko für Melanome, Dünndarmkarzinome, Rektum- und Pankreaskarzinom, Prostatakarzinom und lymphatische Krebsarten. Die kausalen Zusammenhänge sind hier aber nach wie vor unklar.

 

Therapie (nahezu) analog der Empfehlungen für Frauen

 

Zur lokalen Therapie des Mammakarzinom des Mannes gibt es keine randomisierten Studien. Man muss die Erkenntnisse bei Frauen auf Männer extrapolieren. Gewiss ist allerdings, dass sich Männer häufiger einer Mastektomie unterziehen, während bei Frauen mittlerweile öfter brusterhaltende chirurgische Verfahren zum Einsatz kommen. Eine Sentinel-LK-Biopsie bei klinisch unauffälliger Axilla ist bei Frauen Standard, und dieses Vorgehen scheint auch bei Männern sinnvoll zu sein.

So wie es die Leitlinien für weibliche Patientinnen vorsehen, sollten auch Männer ggf. eine adjuvante Bestrahlung erhalten. In der Praxis wird davon allerdings zu selten Gebrauch gemacht, wie Registerdaten zeigen. Auch für die adjuvante oder neoadjuvante Chemotherapie und die HER2-gerichtete Medikation gelten die selben Regeln wie für Frauen (wohl in Betracht ziehend, dass es für Männer hier so gut wie keine randomisierten Studien gibt).

Mehr und mehr kommen Gentests zur Bestimmung des Rezidivrisikos zum Einsatz. Es gibt Daten, dass diese auch für Männer sinnvoll sein könnten. Jedoch weisen Männer im Schnitt einen höheren Rezidiv-Score als Frauen auf (wenn man die Gene für Östrogenrezeptoren, Proliferation und Invasion auswertet). 

Da fast alle Karzinome der männlichen Brust Hormonrezeptor-positiv sind, hat die endokrine Therapie einen hohen Stellenwert. Die Standard-Therapie besteht in der fünf- bis zehnjährigen Gabe von Tamoxifen. Die Länge der Therapie sollte patientenindividuell festgelegt werden. Typische Nebenwirkungen der Therapie bei Männern sind Thrombosen, Katarakt, sexuelle Dysfunktion, Gemütsbeeinträchtigungen, Hitzewallungen und Wadenkrämpfe (Hitzewallungen können mit Venlafaxin angegangen werden).

Die Effektivität von Aromatasehemmern ist bei Männern nach aktueller Datenlage nicht klar zu beurteilen – sie könnte geringer als bei Frauen sein.

Im metastasierten Stadium gleicht die Therapie von Männern derer von Frauen (auch wenn es hierzu viel weniger Daten gibt). Insgesamt wird sich die Datenlage für Männer mit Mammakarzinom aber verbessern, denn es laufen aktuell zahlreiche Studien (zu Lebensqualität, Seviteronel [CYP17-Lyase-Inhibitor und Androgenrezeptorblocker], Tamoxifen, Tamoxifen+GnRH-Analogon und Aromataseinhibitor+GnRh-Analogon). CB

Giordano SH: Breast cancer in men. N Engl J Med 2018; 378: 2311-20

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Datum:
05.12.2018