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Leberkranke zur Abstinenz bewegen

Organ unter doppelter Belastung

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Patienten mit chronischer Lebererkrankung tun gut daran, auf Alkohol zu verzichten. Auch wenn ein Alkoholentzug in diesem Klientel komplizierter ist, sollte man stets eine Abstinenz anstreben.

Eine alkoholische Lebererkrankung manifestiert sich in Form von einfacher Steatose bis hin zur alkoholischen Steatohepatitis, progressiver Leberfibrose, Zirrhose und Leberkarzinom. Kommt es einmal zur Steatohepatitis, sind die Leberschäden auch bei Abstinenz nicht mehr vollständig reversibel. Mit einer Kurzzeitmortalität von bis zu 40% wiegt die akute alkoholische Hepatitis besonders schwer. Das Ausmaß desAlkoholkonsums korreliert exponentiell mit dem Progressionsrisiko der Leberschäden.

 

Folgenreiches Trinken

 

Auf die Persistenz und die Folgen einer Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) wirkt Alkohol wie ein Verstärker. Zudem steigt mit dem Konsum von Alkohol das Progressionsrisiko zur Leberzirrhose oder -dekom- pensation sowie das Mortalitätsrisiko. Das gilt insbesondere für junge Patienten mit HIV-Koinfektion.

Auch bei einer Infektion mit dem Hepatitis- B-Virus (HBV) wird die virale Clearance durch Alkohol ausgebremst, und die Progression zur Leberfibrose sowie das Risiko für hepatozelluläres Karzinom (HCC) angeheizt.

Bei nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD) infolge von Adipositas und metabolischem Syndrom ist Alkohol ebenfalls problematisch. So haben schwere Trinker ein höheres Risiko für abnorme Leberwerte und hepatische Steatose, wenn sie adipös sind.

Die Leberzellschäden im Kontext einer hereditäten Hämochromatose gehen auf eine Eisen-Überladung zurück, die durch den Konsum von Alkohol verstärkt wird. In einer Studie wiesen 61% der Betroffenen, die täglich mehr als 60 g Alkohol tranken eine schwere Fibrose oder Zirrhose der Leber auf, gegenüber nur 7% derjenigen, die weniger konsumierten.

Zu guter letzt kann Alkohol auch eine akut-auf-chronische Leberinsuffizienz auslösen, verbunden mit einer hohen Kurzzeitmortalität.

 

Entzugssymptome im Griff

 

Für das Management von Entzugserscheinungen sind kurz- und mittelfristig wirkende Benzodiazepine wie Lorazepam und Oxazepam vorzuziehen, da mit ihnen das Risiko einer Arzneimittelakkumulation geringer ist. Da Lorazepam vorwiegend renal metabolisiert wird, ist es bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung besonders geeignet. Phenobarbital wird hier nicht empfohlen. Bei unkompliziertem Entzug können Carbamazepin und Oxcarbazepin die Symptome lindern.

 

Die richtigen Medikamente

 

Bei weniger stark ausgeprägter Lebererkrankung kann im Allgemeinen jedes zum Alkoholentzug zugelassene Medikament eingesetzt werden. Folgendes ist bei der Wahl der Therapie zu beachten:

  • Disulfiram wirkt als Blocker der Alkohol-dehydrogenase. Wirksamkeitsevidenz gibt es vor allem bei stark zur Abstinenz motivierten Patienten. Kontraindikation besteht bei Leberzirrhose, vor allem mit synthetischer Dysfunktion. Der Leberstatus sollte engmaschig überwacht werden.
  • Naltrexon reduziert die Trinklust durch Dämpfung der Dopamin-Ausschüttung. Die Evidenz ist gemischt und spricht für günstiges Ansprechen bei männlichem Geschlecht, positiver Familienanamnese von Alkoholismus, starkem Cravingund OPRM1-Polymorphismus. Naltrexon ist kontraindiziert bei akuter Hepatitis oder Leberinsuffizienz, und bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung ist es mit Vorsicht einzusetzen. Eine weitere Kontraindikation ist eine gleichzeitige Therapie mit anderen Opioid-Agonisten (bei Opioid-Missbrauchsstörung). Aufgrund möglicher Hämatombildung an der Injektionsstelle sollte es auch nicht gegeben werden bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und geringer Plättchenzahl oder verlängerter Prothrombinzeit.
  • Acamprosat reduziert die Entzugssymptome bei leichter bis moderater Alkoholmissbrauchsstörung und eignet sich bei Patienten mit Opioid-Agonist-Therapie. Dass es nicht über die Leber metabolisiert wird, gilt als sicher; allerdings gibt es keine Daten von leberkranken Patienten, die diese Annahme stützen. Kontraindiziert ist Acamprosat bei einer KrCl <30 ml/min. Die Langzeitanwendung ist mit erhöhtem Risiko für Enzephalopathie verbunden.
  • Nalmefen ist zur Therapie schwerer Entzugserscheinungen zugelassen. Die Wirksamkeit gilt als umstritten.
  • Baclofen, eigentlich ein Antispastikum, wird in Frankreich hier oft off-label eingesetzt. Lebertoxizität wurde nicht berichtet, zur Wirksamkeit gibt es gemischte Evidenz.

Eine Transplantation kann erwogen werden bei mindestens sechs Monate lang abstinenten Patienten mit progressiver Leberinsuffizienz. Die posttransplantationalen Rückfallraten zum Alkoholismus sind variabel. OH

Fuster D, Samet JH: Alcohol use in patients with chronic liver disease. N Engl J Med 2018; 379(13): 1251-61

Bereitgestellt von:
Datum:
05.12.2018