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Wer braucht Statine? Wieviel nutzen sie?

Primärprävention bei Dyslipidämie

Stoffwechsel

Eine Menge Daten spricht dafür, dass ein für lange Zeit auch nur mäßig erhöhter Cholesterinspiegel das KHK-Risiko im späteren Leben erhöht. Ob man Lipidsenker verordnen soll, wenn noch keine kardiovaskulären Probleme bestehen, war lange umstritten.

Ein hohes LDL-Cholesterin (kurz LDL-C) ist Studien zufolge eng mit der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen (CVD) assoziiert. Das Risiko wird aber erheblich von weiteren Faktoren modifiziert. Man schätzt es daher nicht mehr nur anhand eines LDL-Grenzwertes ein, sondern bedient sich geeigneter Risiko-Kalkulatoren. Deshalb spricht man auch oft von einer Dyslipidämie statt von einer Hypercholesterinämie.

Risiko-Rechner wurden schon anhand der Framingham-Studie entwickelt, andere z. B. nach britischen Daten (QRISK2-Kalkulator). Dabei zeigt der ermittelte Score das Risiko an, innerhalb von zehn Jahren eine CVD zu entwickeln; von der Höhe des Risikos wird die Indikation einer Statin-Medikation abhängig gemacht. Bei britischen (NICE) und europäischen (ESC) Leitlinien gilt dabei ein Schwellenwert von 10%, bei amerikanischen einer von 7,5% als richtungsführend.

Bei QRISK2 tragen am stärksten zum Risiko bei: Vorhofflimmern, Typ-2-Diabetes, KHK in der Familie, Rauchen, höheres Alter, männliches Geschlecht, Nierenerkrankung und bestehende Hochdruckmedikation. Weiter unten rangieren Lipidprofil und BMI. Dabei kann das Alter allein (60 Jahre für Männer, 67 für Frauen) ohne traditionelle Faktoren wie Hypertonie, Diabetes oder Dyslipidämie die Statin-Indikation ausmachen.

 

Laboruntersuchungen

 

Allgemein wird empfohlen, bei allen Personen im Alter von über 40 Jahren das kardiovaskuläre Risiko zu bestimmen, auch wenn sie keine der bekannten Dispositionen für CVD aufweisen. Im Labor wird die LDL-Fraktion nach Messung von Gesamtcholsterin, HDL und Triglyzeriden in aller Regel nach der Friedewald-Formel errechnet. Ein neues Verfahren soll aber mit der Ultrazentrifugation, dem Goldstandard der LDL-Ermittlung, besser korrelieren. Früher wurde routinemäßig gefordert, der Patient solle nüchtern zur Blutabnahme kommen. Das gilt heute als entbehrlich, außer bei jenen mit bekanntermaßen hohen Triglyzeridspiegeln (über 400 mg/dl).

Familiäre Dyslipidämien bergen ein hohes CVD-Risiko. Eine heterozygote familiär Hypercholesterinämie – sie wird autosomal-dominant vererbt – betrifft etwa einen von 250 Personen. Sie gilt als KHK-Äquivalent. Als man sie noch nicht wirksam behandeln konnte, bekamen 50% der betroffenen Männer im Alter von etwa 50 Jahren eine KHK und 30% der Frauen mit 60 Jahren. Meist wird ein LDL >190 mg/dl als Marker für das Leiden angesehen.

Familiäre kombinierte Hyperlipidämie nennt man eine Konstellation mit (Nüchtern-) Triglyzeriden >133 mg/dl und ApoB >1,2 g/l bei frühzeitiger KHK eines erstgradigen Verwandten mit ähnlichen Werten.

 

Runter mit den Lipiden!

 

Patienten, bei denen Risikokalkulatoren kein hohes CVD-Risiko anzeigen, kann man bezüglich einer gesunden Lebenshaltung beraten; Lipidsenker brauchen sie nicht. Man kontrolliert sie nach dem 40. Lebensjahr regelmäßig.

Den Patienten mit hohem Risiko sollte man nicht nur Diät und Bewegung empfehlen, sondern auch Statine verordnen, so die Autoren. Eine intensive Medikation, z. B. mit 20 mg/d Atorvastatin, gilt als geeignet für den Start einer Primärprävention. Als Ziel wird eine Reduktion des Non-HDL-Cholesterins um 40% angegeben. Über die angemessenen Lipid-Zielwerte wird allerdings viel diskutiert.

Man sollte allerdings aufpassen, die Statine nicht zu über- oder zu unterdosieren. Richtet man sich allein nach Risikokalkulatoren, werden zu viele Patienten nur wegen ihres Alters oder ihres Geschlechts behandelt. Das Risiko von erhöhtem BMI und von Dyslipidämien wird hingegen eher unterschätzt.

Die Alternativen zu den Statinen sind nicht umfangreich. Für Ezetimib gibt es positive Studiendaten nur für die Sekundärprävention. Leitlinien empfehlen es als Zweitlinien-Option oder bei Statin-Unverträglichkeit. Die Substanz kann, ähnlich wie Statine, Erhöhungen von Leberenzymen und Myalgien hervorrufen.

Zur neuen Gruppe der PCSK9-Inhibitoren kam eine Expertengruppe zu dem Schluss, dass derzeit über ihre Wirksamkeit und langfristige Verträglichkeit noch zu wenig Daten vorliegen, um sie für die Primärprävention zu empfehlen, außer bei familiärer Hypercholesterinämie.

Allgemein werden Faktoren der Ernährung als bedeutend für die Atherogenese angesehen. Die Evidenz dafür ist aber auch nicht gerade bestechend. Gegen Konzepte wie die mediterrane Ernährung ist wenig einzuwenden. Viel Bewegung und Nikotinverzicht sind ratsam, auch wenn sie die Lipidwerte nicht direkt beeinflussen. WE

Ryan A et al.: Managing dyslipidaemia for the primary prevention of cardiovascular disease. BMJ 2018; 360: k946

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Datum:
05.12.2018