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Die Therapieoptionen differenziert einsetzen

Das hepatozelluläre Karzinom könnte häufiger werden

Gastroenterologie

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) entwickelt sich vor allem bei Patienten mit Leberzirrhose. Für solche wird Sonographie alle zwei Jahre empfohlen, um das Malignom in einem gut therapierbaren Stadium zu erfassen. In fortgeschrittenen Stadien können neue Substanzen wie Sorafenib die Überlebensraten signifikant verbessern.

Man schätzt die alterskorrigierte Inzidenz des HCC weltweit auf ca. zehn Fälle pro 100 000 Personenjahre. Es ist die führende Todesursache bei Zirrhose. Grundsätzlich entwickelt sich das HCC auf dem Boden einer chronischen Lebererkrankung. 80% der Fälle registriert man in Schwarzafrika und Ostasien. In den USA, Europa und Japan sind die wichtigsten Ursachen Hepatitis C und Alkoholismus. Die Epidemiologie weist zeitliche Schwankungen auf, teils parallel zur Inzidenz der Hepatitis C.

Die nichtalkoholische Fettleber (NAFLD) bzw. -hepatitis (NASH) wird zunehmend zur HCC-Ursache. Inzwischen wurden Assoziationen von metabolischem Syndrom, Diabetes und Adipositas mit dem HCC hergestellt. Rauchen ist mit einem erhöhten, Kaffeetrinken mit einem erniedrigten Risiko verbunden.

Eine spanische Expertengruppe weist in ihrem Überblick darauf hin, dass die Beseitigung von Risikofaktoren die HCC-Mortalität senken kann. In Taiwan reduzierte die landesweite HBV-Impfung von Kindern die Inzidenz des HCC von 0,92 auf 0,23 Fälle pro 100 000 Personenjahren. Die Hepatitis C lässt sich durch Vermeidung der Übertragung von infiziertem Blut eindämmen. Ist es zur Infektion gekommen, kann die Behandlung mit modernen Virustatika die Progression zu Zirrhose und HCC verhindern.

Ein gesunder Lebensstil reduziert das Risiko für ein HCC. Es gibt Beobachtungen, wonach Langzeittherapie von Diabetikern mit Metformin, Propranolol-Gabe bei Hepatitis C und Statin-Therapie mit einer verminderten Rate von HCC einhergehen.

 

Was das Sonogramm verrät

 

Ein regelmäßiges Screening von Patienten mit erhöhtem HCC-Risiko scheint sinnvoll, auch wenn der Nutzen nicht eindeutig belegt ist. Bei vorliegender Zirrhose wird es in jedem Fall empfohlen. Dazu wird die Oberbauchsonographie eingesetzt, trotz ihrer Schwächen. In Experten-Hand hat sie eine Sensitivität von 60 bis 80% und eine Spezifität von mehr als 90%. Im alltäglichen Einsatz kann man allerdings nicht mit so guten Werten rechnen.

Eine Alternative wären Tumormarker im Serum. Am häufigsten von diesen wird das a-Fetoprotein (AFP) verwendet. Bei einem Cut-off von 10 bis 20 ng/ml sind aber Sensitivität und Spezifität unbefriedigend (60% bzw. 80%). Andere Marker schnitten bisher nicht besser ab. Ein Score aus Markern und klinischen Daten (GALAD) befindet sich in Erprobung.

Die eindeutige Abklärung eines im Sonogramm gefundenen Knotens in einer zirrhotischen Leber ist problematisch. Solche von weniger als 1 cm Durchmesser kontrolliert man zunächst nach drei Monaten erneut. Bei größeren führt man ein kontrastverstärktes CT oder MRI durch. Bestimmte Muster des Kontrastmittel-Flusses zeigen ein HCC an. Spezifität und positiver Vorhersagewert reichen an 100% heran, bei einer Sensitivität von bis zu 71%. Die US-Radiologen haben eine Standardisierung vorgeschlagen (LI-RADS), bei dem die Veränderungen in fünf Kategorien eingeteilt werden. Diese Kriterien gelten nur für Fälle mit Zirrhose. In anderen muss man zur diagnostischen Biopsie greifen. Ein negatives Ergebnis schließt aber einen Krebs nicht aus.

 

Die Prognose schätzen

 

Aus der Prognoseabschätzung erschließen sich auch die Therapiemöglichkeiten. Es gibt Stratifizierungskonzepte aus Italien, Frankreich, China und Japan. Am gebräuchlichsten ist das BCLC-System (Barcelona Clinic Liver Cancer). Nur Patienten der frühesten Stadien (0 und 1) sind Kandidaten für Resektion, Transplantation oder Ablation.

 

Resektion, Transplantation, Ablation

 

Bei der Frage der Behandlung werde zu oft gefragt, was man tun könne, statt danach, was sich zu tun lohne, so die Autoren. Für jeden Therapieansatz im gegebenen Einzelfall sollte wissenschaftliche Evidenz vorliegen.

Die Leberresektion ist Methode der Wahl bei HCC ohne Zirrhose. Bei dekompensierter Zirrhose ist sie kontraindiziert, bei kompensierter kommt sie unter bestimmten Kriterien in Betracht. Oft wird dies anhand von Portalvenendruck und Bilirubin beurteilt. Auch die Messung der Steifheit (Elastograpie) gibt Hinweise. Die laparoskopische Resektion ist eine schonende Variante.

Rezidive (in 70% der Fälle innerhalb von fünf Jahen) belasten das Ergebnis der Resektion. Adjuvante oder neoadjuvante Konzepte, die die Prognose bessern könnten, sind nicht etabliert. Einige Substanzen sind dazu in Erprobung. Die Immuntherapie mit autologen Killerzellen erscheint vielversprechend.

Theoretisch ist die Lebertransplantation die beste Therapieoption. Entscheidendes Kriterium für die Indikation ist die Überlebensprognose des Patienten. Man legt meist die Mailand-Kriterien zugrunde (Einzelknoten von maximal 5 cm oder bis zu drei Knoten von bis zu 3 cm). Es gibt aber auch andere Vorschläge.

Wenn ein Patient vermutlich länger als sechs Monate auf eine Spenderleber warten muss, erscheint es sinnvoll, die Zeit mit einer lokoregionalen Therapie zu überbrücken. Der Einsatz von Lebendspenden ist durch die geringe Verfügbarkeit limitiert.

Häufig eingesetzt wird die per Bildgebung gesteuerte Ablation des Tumors. Man induziert eine Nekrose thermisch mittels Radiofrequnez, Mikrowellen, Laser oder Kälte oder via Zufuhr von Chemikalien (meist Ethanol). In manchen Fällen ist die perkutane Ethanol-Injektion indiziert. Die Ablation ist fast so effektiv wie die Resektion, aber man erhält keine histologische Diagnose.

Von den Methoden der per Bildgebung gesteuerten Kathetertherapien hat sich nur mit der transarteriellen Chemoembolisation ein Überlebensvorteil gezeigt. Dazu wurden Mikrosphären aus Polyvinylalkohol entwickelt, mit denen man Gefäße maßgenau verschließen kann und die langsam Chemotherapeutika freisetzen. Man erreicht damit mittlere Überlebensraten von mehr als 30 bis 40 Monaten. Wiederholungen der Prozedur sind bei unbehandelbarer Progression des Tumors nicht indiziert. Derzeit wird die transarterielle Radioembolisation (Sphären mit 90Y) in Kombination mit der Gabe von Sorafenib erprobt.

Bis 2008 gab es keine systemische Therapie für das fortgeschrittene HCC. Inzwischen wurden aber verschiedene zielgerichtete Therapien entwickelt. Zwei orale Multikinase-Inhibitoren, Sorafenib und Regorafenib, erwiesen sich inzwischen im Plazebovergleich als wirksam. Sorafenib hilft besonders gut bei Patienten mit Hepatitis C.

Man kann heute jedes Stadium des HCC behandeln, aber der Verbesserungsbedarf ist erheblich. In Erprobung sind Immuntherapien (Nivolumab, ein Checkpoint-Inhibitor). Außerdem versucht man, zirkulierende Tumorprodukte zu identifizieren („flüssige Biopsie“). WE

Forner A et al.: Hepatocellular carcinoma. Lancet 2018; 391: 1301-14

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Datum:
05.12.2018