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3 statt 2 bei COPD

Die Kunst der Deeskalation

Atemwege

Nicht nur in der Politik kennt man die Kunst der Deeskalation bei Krisen. Auch in der Medizin kann es unter Umständen für Patienten sinnvoll sein, eine Therapie zu deeskalieren. Dass dies für COPD-Patienten, die mit einer inhalativen Triple-Therapie versorgt sind, zutrifft, zeigte die SUNSET-Studie klar und deutlich.

Die aktuellen GOLD-Leitlinien sehen für COPD-Patienten mit hohem Risiko, die unter einer dualen Bronchodilatation mit LAMA/ LABA weiterhin exazerbieren, eine Hinzunahme eines ICS (inhalatives Kortikosteroid) vor (Triple-Therapie LAMA/LABA/ICS). Aber viele COPD-Patienten exazerbieren gar nicht so häufig, und ICS sind mit gewissen Risiken wie zum Beispiel Pneumonie oder Diabetes-Verschlechterung assoziiert. Aber bei welchen Patienten kann man gefahrlos das ICS wieder weglassen?

Genau das untersuchte die 26-wöchige SUNSET-Studie. 1053 Patienten mit moderater bis schwerer COPD und bestehender Triple-Therapie wurden nach einer standardisierten Run-in- Phase randomisiert. Die Triple-Therapie wurde entweder fortgeführt, oder man deeskalierte die Therapie, indem man das inhalative Triple absetzte und eine Therapie mit dem LAMA/ LABA Indacaterol/Glycopyrronium (110/50 μg 1x tgl.) begann.

Das Absetzen des ICS führte zu einer geringen Reduktion der Tal-FEV1 um durchschnittlich -26 ml. Die auf ein Jahr umgerechnete Rate an Exazerbationen unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (4,11 bzw. 3,86; moderate/schwere Exazerbationen 0,52 bzw. 0,48). Allerdings hingen die Ergebnisse auch von der Zahl der eosinophilen Granulozyten im Blut ab: Lagen diese bei <2% bzw. <300 Zellen/μl, fand sich kein Unterschied bei der postinhalatorischen Tal-FEV1. Bei Eosinophilen über 2% bzw. über 300 Zellen/μl hingegen profitierten die Patienten vom Beibehalten des ICS.

Eine personalisierte COPD-Strategie sollte demnach die Eosinophilen im Blut des Patienten mit in Betracht ziehen: Sind die Eos niedrig, kann man bei bestehender Triple-Therapie über ein Absetzen des ICS und Fortführen der dualen Bronchodilatation mit Indacaterol/ Glycopyrronium nachdenken. Sind die Eos hoch, kann es sinnvoll sein, das ICS weiter zu geben. Unabhängig von der Eosinophilen-Zahl führte in dieser Studie ein ICS-Absetzen bei Patienten mit moderater/schwerer COPD und wenig Exazerbationen (34% wiesen eine Exazerbation im vergangenen Jahr auf) zu einer nur geringen FEV1-Abnahme bei nicht zunehmender Exazerbationsrate. CB

Chapman KR et al.: Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in COPD patients (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2018; Epub May 20; doi: 10.1164/rccm.201803-0405OC

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Datum:
24.09.2018