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Sicher erkennen, diagnostizieren, behandeln

Heranwachsende mit Depression beim Hausarzt

Pädiatrie

Die Major Depression (MD) Heranwachsender ist ein ernstes Problem mit hoher Morbidität und Mortalität. Nur die Hälfte der Fälle wird erkannt, bevor die Patienten erwachsen werden. In der Primärversorgung wird die Diagnose besonders oft versäumt. Kürzlich hat die American Academy of Pediatrics ihre Leitlinie zu diesem Thema aktualisiert.

Selbst nach einer MD-Diagnose in der Praxis werden die jungen Patienten laut den Autoren nur zum Teil adäquat behandelt, und sie werden zu selten zum Spezialisten überwiesen. Oft fehlt es den Primärversorgern an Kenntnissen auf diesem Gebiet, besonders was die Evidenz für adäquate multimodale Therapien, inklusive selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) betrifft. Die aktualisierten Leitlinien für die Primärversorgung sollen Abhilfe schaffen.

Die Major Depression ist laut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5), durch mindestens zwei Wochen anhaltende Episoden gekennzeichnet, die Affekt, Kognition und neurovegetative Funktionen beeinträchtigen. Dazwischen gibt es Remissionen. Im DSM-5 wird die MD von bipolaren und ähnlichen Erkrankungen unterschieden.

 

Neun Symptome

 

Im DSM-5 werden neun verschiedene spezifische Symptome genannt, die sich kombinieren, familiär gehäuft auftreten und eine genetische Basis haben. Den Schweregrad einer Depression kann man anhand der Zahl der Symptome, deren Intensität und des Ausmaßes der Beeinträchtigung abschätzen.

Um eine leichte Depression handelt es sich etwa bei Vorliegen von fünf oder sechs Symptomen von geringer Intensität. Bei einer schweren registriert man alle neun Symptome laut DSM-5 oder der Patient ist hochgradig beeinträchtigt. Für ihre Leitlinie unterstellen die Autoren bei einem Adoleszenten mit mindestens fünf Kriterien der Krankheit eine schwere MD, wenn er konkrete Suizidpläne hat, er psychotische Symptome aufweist, in der Verwandtschaft bipolare Erkrankungen vorliegen oder wenn das Verhalten stark beeinträchtigt ist (z. B. wenn der Patient seine Wohnung nicht mehr verlassen kann).

 

Weg zur Diagnose

 

Mit einem Selbsteinschätzungs-Tool sollten Heranwachsende ab zwölf Jahren auf eine Depression gescreent werden. Angesichts der hohen MD-Prävalenz bei Adoleszenten (20% bis zum Alter von 20 Jahren) wird diese Empfehlung „sehr stark“ angegeben, auch wenn der Evidenzgrad nicht den höchsten Wert erreicht. Patienten mit bestehenden Risikofaktoren für Depression sollten identifiziert werden und mittels gezieltem Screening unter engmaschiger Kontrolle bleiben.

Eine Untersuchung auf Depression sollte stattfinden, wenn das formale Screening anschlägt, wenn ein Patient emotionale Probleme als hauptsächliche Beschwerde vorträgt oder wenn hochgradiger Verdacht auf MD besteht (auch bei negativem Screening). Der Arzt sollte sich nach den Kriterien gemäß DSM-5 richten und standardisierte Diagnose-Tools anwenden. Zu der Erhebung sollten direkte Gespräche mit Patient und Familie gehören. Die funktionellen Einschränkungen, und eventuelle andere psychiatrische Störungen sollten ermittelt werden.

Wenn sich die Diagnose erhärtet hat, sollte der Arzt Patient und Familie über die Krankheit und die Therapiemöglichkeiten aufklären. Auch das Problem der (begrenzten) Vertraulichkeit der Diagnose sollte besprochen werden.

Ein entsprechend fortgebildeter Arzt sollte mit den Betroffenen einen individuellen Behandlungsplan entwerfen und gemeinsam Therapieziele für die Bewältigung wichtiger Lebensfunktionen festsetzten. Ein wichtiger erster Schritt ist der Aufbau von Sicherheitsnetzen. Dazu zählen die Entfernung tödlicher Waffen/Instrumente, die Beteiligung einer dritten Instanz sowie die Bereitstellung von Kontakten für Notfälle, sollte es zu einer akuten Verschlechterung kommen, z. B. in Form von Suizidalität.

 

Mit und ohne Vorphase

 

Viele der verfügbaren Therapieoptionen haben nur einen schwachen Evidenzgrad, werden aber dennoch in den Leitlinien zum MD-Management Jugendlicher empfohlen.

Bei leichter Depression sollte eine sechs- bis achtwöchige Phase von „aktiver Unterstützung“ und Monitoring vor den Beginn einer evidenzbasierten Therapie geschaltet werden. Randomisierte Studien zeigten, dass darauf ein nennenswerter Teil der Patienten gut anspricht.

Bei moderat bis schwer erkrankten Patienten sollte der Arzt umgehend eine konkrete Behandlung, Krisenintervention und häuslichen Service empfehlen und die Einschaltung eines Psychiaters erwägen. Die weitere Versorgung sollten dann Hausarzt und Spezialist gemeinsam abwickeln. Patient und Familie sollten aktiv Mitwirkende in diesem Team sein.

Der Arzt sollte wissenschaftlich untermauerte Behandlungsmethodem empfehlen wie Psychotherapien – insbesondere kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und eine spezifisch auf Jugendliche ausgerichtete interpersonelle Psychotherapie (IPT). Diese sollte ggf. mit Antidepressiva wie SSRI kombiniert werden, wann immer dies möglich und geeignet ist, um die Therapieziele zu erreichen. Die Autoren bieten für diese Überlegungen das Tool GLAD-PC an (www.gladpc.org).

In Studien zu Psychotherapien wurden außer MD-Patienten auch solche mit nicht spezifizierter Depression, unterschwelligen Symptomen und Stimmungsstörungen behandelt. Im Gegensatz dazu wurden Antidepressiva nur bei Adoleszenten mit MD geprüft. CBT und IPT zeigten in Studien bei Adoleszenten mit MD Wirksamkeit, ebenso die Kombination von Medikation und CBT.

Bei Adoleszenten werden SSRI generell niedriger dosiert als bei Erwachsenen. Unter einer 

hohen Einstiegsdosis drohen Selbstverletzung oder Suizidalität. Patient und Familie sollten über das mögliche Umkippen zu Manie, Überaktivität oder Selbsttötungsversuch informiert werden. Nach Beginn der Medikation sollte auf die maximale Dauerdosis titriert werden. Sollten SSRI abgesetzt werden, ist langsam auszuschleichen, um Entzugssymptome zu vermeiden. Auf das Auftreten von Nebenwirkungen ist kontinuierlich zu achten. Dazu haben sich telefonische Kontakte als gut geeignet erwiesen. Diese sollten auch genutzt werden, um die Compliance des Patienten im Auge zu behalten.

Unter laufender Medikation ist regelmäßig zu überprüfen, ob die festgelegten Ziele erreicht werden. Die erste Konsultation sollte am besten innerhalb einer Woche nach Therapiebeginn erfolgen. Bei jeder Kontrolle sollte man nach Symptomatik, Suizidalität, Arzneinebenwirkungen, Zuverlässigkeit der Einnahme und neuen oder fortbestehenden Stressoren aus dem Umfeld fragen. Um Rezidiven vorzubeugen, sollte die Medikation etwa ein Jahr andauern. Wenn nach sechs bis acht Wochen keine Besserung eingetreten ist, sollte man die Einschaltung eines Spezialisten erwägen. WE

Zuckerbrot RA et al.: Guidelines for adolescent depression in primary care (GLAD-PC): part I ... Pediatrics 2018; 141: e20174081

Cheung AH et al.:Guidelines for adolescent depression in primary care (GLAD-PC): part II ... Ebd. e20174082

Bereitgestellt von:
Datum:
19.09.2018