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Adalimumab bleibt – Familienanamnese geht – Frauen setzen ab

EULAR 2018 – Teil 2

Rheuma

Lesen Sie hier die Fortsetzung unseres Kongressberichts vom EULAR 2018 (European League Against Rheumatism). Teil 1 des Kongressberichts ist in der vorhergehenden Ausgabe der Praxis-Depesche 8/2018 erschienen.

MTX und GI-Nebenwirkungen

 

Nebenwirkungen der MTX-Therapie können die Adhärenz senken. Speziell gastrointestinale (GI-)Nebenwirkungen sind für MTX zahlreich beschrieben. In Japan wertete man nun die Daten von 529 rA-Patienten unter oralem MTX aus und analysierte, inwieweit die GI-Nebenwirkungen von der MTX-Dosis abhingen (Poster #THU0176). Bestimmt wurde der GSRS-Score (Gastrointestinal Symptom Rating Scale mit den Subskalen Reflux, abdominelle Schmerzen, Verdauungsstörung, Diarrhoe und Obstipation).

Es stellte sich heraus, dass höhere Dosen MTX (mehr als 8 mg/Woche) mit GI-Symptomen assoziiert waren, und das unabhängig von anderen Risikofaktoren (wie z. B. NSAR, Glukokortikoide, Bisphosphonate). Die durch Hochdosis-MTX verursachten Beschwerden waren vergleichbar mit denen ausgelöst durch NSAR. Hochdosis-MTX erhöhte das Risiko für Reflux um 62% und für abdominelle Schmerzen um 70%. Den Autoren zufolge sprechen die Daten für ein Treat-to-target-Konzept bei MTX-Therapie, um GI-Nebenwirkungen möglichst zu minimieren.

 

Rauchen und Rituximab

 

Schon lange ist bekannt, dass rauchende Rheumatiker eine schwerere rA aufweisen als Nichtraucher. Rauchen kann aber auch einen Einfluss auf die Pharmakodynamik typischer Antirheumatika wie DMARD und Biologika haben. Deshalb verglich man in Belfast die Rate an schlechtem Therapieansprechen bei 50 Rauchern mit 50 Nichtrauchern mit rA (Poster #THU0199). Primäres Outcome war die Rate an wegen nicht ausreichender Wirksamkeit abgesetzter Medikamente.

Es zeigte sich, dass Raucher im Durchschnitt signifikant häufiger nicht oder nicht ausreichend auf DMARD und Biologika ansprachen. Besonders ausgeprägt war der Effekt beim Biologikum Rituximab: Hier verdoppelte Rauchen die Nichtansprechrate von 20 auf 40%. Als Folge dieser „Proof-of-concept-Studie“ richteten die Autoren spezielle Rauchentwöhnungsangebote für ihre rA-Patienten ein.

 

Adalimumab wirkt länger

 

Viele Patienten mit rA sprechen gut auf TNFa-Inhibitoren an. Manche sogar so gut, dass man über ein Absetzen nachdenken kann. Aber wie lange nach dem Absetzen ist z. B. noch Adalimumab (ADA) im Blut nachweisbar, und welche Auswirkungen hat das auf den TNFa-Spiegel? In Amsterdam entwickelte man nun einen speziellen Assay, der TNFa bei hohen Spiegeln von TNFa-Inhibitoren quantifizieren kann („drug tolerant assay“). Bei den eingeschlossenen rA-Patienten wurde ADA sechs Monate lang abgesetzt und während dieser Zeit regelmäßig Blut für den Assay abgenommen. Vor Absetzen betrug die Dosis 40 mg ADA alle zwei Wochen.

Sechs Monate nach Absetzen nahm die ADA-Konzentration von 5,5 auf 0,11 μg/ml ab. Im Gegensatz dazu blieb der Spiegel an TNFa in Komplexbindung stabil (zum Teil konnte man die Spiegel vor und nach Absetzen gar nicht unterscheiden). Den Autoren zufolge konnte erstmals gezeigt werden, dass sich auch sechs Monate nach ADA-Absetzen TNFa immer noch in Komplexbindung mit ADA befindet. Für die Praxis bedeutet das, dass man sich nach Absetzen des TNFa-Inhibitors nicht sicher sein kann, wann das Absetzen auch tatsächlich „pharmakokinetisch“ stattgefunden hat oder stattfinden wird.

 

Erleichterung bei axSpA-Diagnose

 

Eine positive Familienanamnese kann ein wertvoller diagnostischer Hinweis sein, so auch das Wissen um Fälle mit ankylosierender Spondylitis (AS) oder akuter anteriorer Uveitis (AAU) in der Familie von Patienten mit Verdacht auf axiale Spondyloarthritis (axSpA). Bekannt ist zudem, dass HLA-B27 mit der axSpA

assoziiert ist. Aber muss man bei Patienten mit bekannter HLA-B27-Positivität dann überhaupt noch auf die Familienanamnese wert legen?

Forscher aus Leiden/Niederlande untersuchten 1964 Patienten mit V. a. axSpA (Poster #THU0232). Etwa die Hälfte war HLA-B27-positiv. Der HLA-B27-Status war dabei erwartungsgemäß signifikant mit der Diagnose der axSpA assoziiert. Im Gegensatz dazu war eine positive Familienanamnese nicht als unabhängiger Risikofaktor mit der axSpA assozziert.

Bei Patienten mit Rückenschmerzen und Verdacht auf eine axSpA bietet die Erhebung der Familienanamnese keine Zusatzinformationen zur Diagnosewahrscheinlichkeit, wenn der HLA-B27-Status des Patienten bekannt ist.

 

Gender gap bei Biologics

 

Der „gender pay gap“, also die Tatsache dass Frauen weniger für die gleiche Tätigkeit verdienen als Männer, wurde zuletzt öffentlich viel diskutiert. Es gibt aber auch einen „gender effectivity gap“ bei der Behandlung von PsA-Patienten/innen (Psoriasis-Arthritis) mit TNFa-Inhibitoren, wie ein Poster aus Dänemark zeigte (Poster #THU0316). Die Autoren hatten Daten aus dem dänischen Rheuma-Register DANBIO analysiert (alle Patienten ab Beginn einer TNFa-Therapie).

Dabei fanden sich deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen: Die Frauen waren im Schnitt älter, rauchten häufiger, hatten eine kürzere PsA-Dauer, hatten mehr schmerzhafte Gelenke, mehr Schmerzen generell (VAS) und waren müder und häufiger depressiv bzw. ängstlich. Aber auch bei der Behandlungspersistenz, also der Zeitspanne, über die hinweg die TNFa-Inhibitor-Therapie durchgängig durchgehalten wurde, unterschieden sich die Geschlechter: Männer führten die Therapie im Median 3,8 Jahre und Frauen nur 1,4 Jahre durch (p<0,001). Die Wahrscheinlichkeit für gutes Ansprechen (nach EULAR-Kriterien) war bei Männern im Vergleich zu Frauen um 82% erhöht. CB

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Datum:
19.09.2018