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Auch neurogene Faktoren spielen eine Rolle

Ätiologien des plötzlichen Todes

Kardiologie

Die häufigsten Ursachen des plötzlichen Todes sind kardialer Art – aber längst nicht immer. Neurologische Ereignisse wie Apoplexie, epileptische Anfälle oder Hirntraumen können dafür (mit-) verantwortlich sein. In der Pathophysiologie der meisten Formen sind Imbalancen des autonomen Nervensystems ein wichtiger Faktor.

Nichtkardiale Ursachen des plötzlichen Todes können u. a. neurogene Pathologien, Medikamente, Katecholamin-Toxizität, Asthmaanfälle sein. Die Vielfalt der verantwortlichen Abläufe erschwert eine sichere Vorhersage wie auch eine wirksame Therapie. Es gibt aber eine Menge von Daten, die dafür sprechen, dass ein Ungleichgewicht der Kontrolle des kardiorespiratorischen Systems durch das autonome Nervensystem ein Schlüsselelement sowohl bei kardialen als auch nicht-kardialen plötzlichen Todesfällen darstellt.

 

Eine Frage des Gleichgewichts

 

Die beiden Komponenten des autonomen Nervensystems, die sympathische und die parasympathische (vagale), modulieren gemeinsam die elektrischen und mechanischen Eigenschaften des Herzens. Diese Balance wird vom Gehirn gesteuert, das die eingehenden Informationen von der Peripherie (Baroreflexe, Chemoreflexe etc.) verarbeitet.

Beteiligt sind Strukturen wie Kortex, limbisches System und Hypothalamus. Postganglionäre Sympathikus-Nerven, die am Herzen enden, setzten Noradrenalin frei und aktivieren Betarezeptoren. In der Folge werden Adenylatzyklase und zyklisches Adenosinmonophosphat gebildet und die Proteinkinase A aktiviert. Letztere phosphorisiert Strukturproteine der Ionenkanäle und Proteine des intrazellulären Kalzium-Handlings. Dies kann unter ungünstigen Umständen in Arrhythmogenese münden. Vagale Nervenenden, die vor allem in den Vorhöfen konzentriert sind, setzen Acetylcholin frei, das sich an muskarinische M2-Rezeptoren bindet, aktivieren Kalium-Kanäle und hemmen die Stimulation von Kalzium-Kanälen des L-Typs. Die cholinerge Transmission wird durch Stickoxid-Freisetzung aus Herznerven gefördert. Insgesamt bewirkt sie einen Schutz vor lebensgefährlichen Arrhythmien. Herzerkrankungen beeinträchtigen die strukturelle Architektur des Myokards und das Ansprechen auf neuroendokrine Kontrollmechanismen. Sie induzieren auch ein schädliches adaptives Remodeling, das letale Ereignisse begünstigt.

 

Kardiale Ursachen

 

Die meisten plötzlichen Todesfälle kommen bei älteren Patienten mit Herzerkrankung vor, meist einer KHK. Oft handelt es sich aber auch um Kardiomyopathien (hypertrophe und dilatative) oder um Herzinsuffizienz. Neurogene Dysfunktionen spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung und Progression der meisten Herzerkrankungen. Gesteigerte Sympathikus-Aktivität und mangelnde parasympathische Reaktionen sind Indikatoren einer ungünstigen Prognose.

Bei Myokard-Ischämie ist eine Sympathikus-Hyperaktivität entscheidend für das Auftreten lebensbedrohlicher Arrhythmien. Dabei werden die Nerven und das Myokard geschädigt, und es kommt zu einer Denervierung im ischämischen Areal und einer verstärkten Innervierung außerhalb. Die ungleichmäßige sympathische Innervierung und die Freisetzung von Neurotransmittern (Noradrenalin, Neuropeptid Y) in den hyperinnervierten Bereichen verursachen eine Ionen-Imbalance und eine Verlängerung des Aktionspotenzials; dies bedeutet ein erhöhtes Risiko von Arrhythmien und plötzlichem Tod.

Verschiedene Ursachen können zu Myokard-Narben und Fibrose (Ersatz-Fibrose bei Zelltod oder interstitielle Fibrose durch angehäuftes Kollagen) führen. In diesen Bereichen ist die Reizleitung blockiert; in ihrer Peripherie kann es zu Re-entry-Mechanismen kommen.

Bei Herzinsuffizienz triggert der verminderte kardiale Output eine reflektorische Sympathikus-Aktivität und andere neuroendokrine Dysregulationen. Die Herzfrequenz steigt. Als Gegenregulation werden die sympatische Innervation und die Dichte der Betarezeptoren vermindert. Das bedeutet eine schädliche negative Inotropie des Herzmuskels.

Bei jungen Patienten, die einen plötzlichen Tod erleiden, findet man bei der Autopsie meist keine strukturellen Veränderungen. Sie leiden oft an genetischen Anomalien wie dem Long- QT-Syndrom, dem Brugada-Syndrom oder einer katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie (CPVT). Dabei ist die Funktion von Kalium- oder Natrium-Kanälen oder das intrazelluläre Kalzium-Handling gestört.

 

Neurokardiogene Ursachen

 

1942 postulierte W. B. Cannon einen „Voodoo-Tod“, ausgelöst durch extreme Angst. In neuerer Zeit wurde in Japan das „Broken-heart-Syndrom“ (Takotsubo) als Folge tiefer Trauer beschrieben. Diverse Mechanismen neurokardiogener Herzschäden wurden im Tierversuch erforscht. Eine wichtige Rolle scheint dabei der paraventrikuläre Nukleus zu spielen, u. a. auch für den plötzlichen Tod bei ischämischer Apoplexie. Bei Hirnschlag-Patienten werden oft kardiale Arrhythmien beobachtet; sie korrelieren mit einer Zunahme der zentralen Sympathikus-Aktivität. Herzschäden mit Troponin-Anstieg kommen auch bei Epileptikern vor.

Eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40% ist ein Risikofaktor für plötzlichen Tod. Dabei besteht keine lineare Korrelation: Fatale Arrhythmien sind häufiger bei mäßiger Herzinsuffizienz als bei hochgradiger. Zur Risikoabschätzung muss man daher mehrere Indikatoren kombinieren. Von den autonomen Markern werden meist die Herzfrequenz-Variabilität und die Baroreflex-Sensitivität herangezogen. Dafür gibt es verschiedene Messmethoden. Eine Abnahme der beiden Parameter ist mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Tod verbunden.

 

Aktuelle und künftige Optionen

 

Übliche Maßnahmen zur Verhinderung des plötzlichen Todes bestehen in der medikamentösen oder elektrophysiologischen Suppression von Arrhythmien. Bei KHK und Stauungs-Herzinsuffizienz erwiesen sich Betablocker als hocheffektiv; sie reduzieren die Mortalität. Andere Antiarrhythmika sind ungeeignet, da sie pro

arrhythmische Effekte entfalten können. Bei KHK erhöhen Klasse-IC-Antiarrhythmika und D-Sotalol die Mortalität. Amiodaron und Dofetilid (Klasse III) haben keinen Einfluss auf die Sterblichkeit. Das neue Dronedaron wird als vielversprechend angesehen. Bei KHK und Herzinsuffizienz können „nicht-antiarrhythmische“ Pharmaka wie ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Statine und Fischöl präventiv wirken.

Bei Patienten mit sehr schlechter Pumpfunktion, asymptomatischen ventrikulären Arrhythmien und induzierbarem Kammerflimmern ist ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) konventioneller Medikation überlegen. Bei der sekundären Prävention (nach überlebtem Kammerflimmern) können Medikamente zusätzlich zum ICD hilfreich sein, indem sie die Häufigkeit von ICD-Entladungen reduzieren, die Frequenz bei ventrikulären Tachykardien reduzieren und die Hämodynamik stabilisieren.

In der Zukunft könnten Patienten, deren Zustand sich auch mit diesen Mitteln verschlechtert, von Geräten profitieren, die durch elektrische Neuromodulation die sympathovagale Balance wiederherstellen. Versuche mit Baroreflex-Aktivierungstherapie wie auch mit direkter Vagus-Stimulation verliefen erfolgreich. Die elektrische Neuromodulation könnte zu einem wichtigen Therapiebaustein werden. WE

Japundžic´ - Žigon N et al.: Sudden death: Neurogenic causes, prediction and prevention. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 29-9

Bereitgestellt von:
Datum:
18.09.2018