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Dignität mit begrenztem Aufwand klären

Schilddrüsenknoten sind ein häufiger Befund

Diabetes

Knoten in der Schilddrüse werden in der Allgemeinbevölkerung bei bis zu 65% der Menschen registriert – mehr als früher, offenbar eine Folge des vermehrten Einsatzes bildgebender Verfahren für allerlei Fragestellungen. Bei einem solchen Befund gilt es zu klären, ob die Veränderung klinische Relevanz hat und ob interveniert werden muss.

Bei der körperlichen Untersuchung, sprich Palpation des Halses, beträgt die Prävalenz in Regionen mit ausreichender Jodversorgung annähernd 5%. Viel häufiger werden „Inzidentalome“ der Schilddrüse bei anderweitigen bildgebenden Untersuchungen gefunden (in 65% mittels Ultraschall, in 15% mit CT oder MRT und in 1 bis 2% bei einer 18F-PET). Schilddrüsenknoten sind in ca. 10% maligne, 5% verursachen Kompressionssymptome und weitere 5% führen im Verlauf zu Funktionsstörungen des Organs.

Risikofaktoren für bösartige Knoten sind Kopf-Hals- oder Ganzkörper-Bestrahlung in der Kindheit, Exposition gegenüber radioaktivem Fallout in jungen Jahren, Schilddrüsenkrebs in der Familie sowie erbliche Syndrome, die mit Schilddrüsenkrebs einhergehen (z. B. Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasien Typ 2, familiäre adenomatöse Polypose); Indikatoren sind auch rasches Wachstum eines Knotens und Heiserkeit.

US-Gremien sprechen sich gegen ein Screening auf Schilddrüsenkrebs bei asymptomatischen Erwachsenen aus. Dies gilt aber nicht so apodiktisch bei Vorliegen von Risikofaktoren. Hier ist eine Frühdiagnose eines Malignoms möglich; allerdings ist nicht bewiesen, dass dann Morbidität oder Mortalität reduziert werden.

 

Klinische Untersuchung

 

Die meisten Schilddrüsenknoten sind asymptomatisch. Bei Beschwerden kann es sich um ein Globusgefühl, Dysphagie oder Schluckprobleme, Dyspnoe, Dysphonie oder Heiserkeit oder Schmerzen (bei plötzlicher Vergrößerung des Knotens, z. B. durch Einblutung) handeln.

Die körperliche Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation. Zu den Differenzialdiagnosen gehören kongenitale Veränderungen, entzündliche Prozesse (wie Lymphadenopathie, Sialadenitis, Abszess, Tbc, Katzenkratzkrankheit) oder Folgen eines Traumas. Derbe, fixierte oder rasch wachsende Resistenzen müssen umgehend abgeklärt werden. Viele Knoten sind aber nicht tastbar, weil sie klein sind, posterior in der Drüse liegen oder ihre Konsistenz sich nicht von der des Organs unterscheidet.

 

Labortests

 

Die TSH-Messung steht am Anfang. Ist der Wert erniedrigt (das spricht für Überfunktion), ermittelt man freies Thyroxin (T4) und freies oder Gesamt-Trijodthyronin (T3). Mit einem Szintigramm sucht man nach fokaler Mehrspeicherung. Bei erhöhtem TSH misst man freies T4 und Schilddrüsenperoxidase-Antikörper, um das Maß der Unterfunktion zu ermitteln und einer Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto) auf die Spur zu kommen.

Von der Bestimmung von Thyreoglobulin wird abgeraten; der Parameter ist zu wenig spezifisch für eine Krebsdiagnose.

Calcitonin, ein Produkt der parafollikulären C-Zellen, ist ein Marker für ein medulläres Schilddrüsenkarzinom. Trotzdem wird die routinemäßige Messung nicht empfohlen.

 

Ultraschall, Zytologie etc.

 

Eine sonographische Untersuchung ist indiziert, wenn ein auffälliger Palpationsbefund vorliegt oder eine andere Bildgebung auf einen Knoten hinwies. Danach ist zu entscheiden, ob eine Feinnadelbiopsie folgen soll. Unspezifische Symptome oder abnorme Laborwerte allein sind keine Indikation.

Für Malignität sprechen kompakter Knoten, Hypoechogenität, unregelmäßige Knoten-Begrenzung, Mikrokalzifikationen und eine Zirkumferenz mit unterbrochenen Kalzifikationen. Typische Zysten und spongiforme Knoten sowie solide Knoten ohne Kalk und mit glatter Kontur sind wahrscheinlich gutartig.

Eine Feinnadelaspiration ist bei reinen Zysten nicht indiziert (außer zur Druckentlastung). Ansonsten liefert sie zuverlässige Hinweise auf die Natur eines Knotens. Ultraschall-Führung kann hilfreich sein. Die zytologischen Befunde werden meist nach dem Bethesda-Klassifizierungssystem (aktualisiert in 2017) in sechs Kategorien aufgefächert. Die Gruppen 3 und 4 stellen unbestimmte Befunde dar mit einem Malignitätsrisiko zwischen 10 und 40%. Weitere Untersuchungen sind daher indiziert. Auf eine OP wird hierbei in den USA aber meist verzichtet.

Molekulare Tests anhand der Feinnadelbiopsie werden zunehmend populär. Dabei handelt es sich meist um Mutations- oder um Genexpressions-Analysen. Beim ersteren Verfahren wird in der DNA follikulärer Zellen mittels Gen-Sequenzierung nach Mutationen von BRAF, RAS, TERT, TP53 oder anderen relevanten Genen sowie nach Fusionsgenen gesucht. Bei positiven Befunden dieser Art muss man immer mit Krebs rechnen. Mutationen von RAS-Genen kommen allerdings in malignen wie in nichtmalignen Veränderungen vor. Ein negativer Mutationsbefund schließt einen Krebs nicht aus. Es gibt also falsch-negative und falsch-positive Befunde.

Bei der Genexpressions-Analyse wird mit Hilfe eines Algorithmus nach der Expression spezifischer Gene in einem Panel von 142 Genen gesucht. Damit werden Knoten als benigne oder verdächtig eingestuft; man identifiziert Veränderungen, die keiner OP bedürfen.

Die Mikro-RNA-Analyse ist ein weiteres aktuelles Verfahren, mit dem aber noch keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen.

Molekulare Tests ersparen in den USA vielen Patienten eine invasive Diagnostik an der Schilddrüse; die hohen Kosten machen sie in vielen Teilen der Welt aber unerschwinglich.

 

Weiteres Vorgehen

 

Bei mehr als 90% der entdeckten Schilddrüsenknoten sprechen weder die Sonographie noch die Feinnadel-Zytologie für Malignität. Die meisten der offenbar benignen Knoten nehmen bei weiterer Beobachtung nicht an Größe zu. Sehr wenige dieser Knoten erweisen sich im Fünfjahres-Verlauf doch noch als maligne. In diesen Fällen veränderten sich die sonogra

phischen Charakteristika; Wachstum der Knoten ist kein maßgebliches Kriterium.

Steht einer benignen Zytologie ein hochverdächtiger Sono-Befund gegenüber, sollte binnen zwölf Monaten eine erneute Biopsie erfolgen. Sind beide Untersuchungen unauffällig, sollten weitere Kontrollen frühestens nach 24 Monaten angesetzt werden. Nach zwei benignen Zytologie-Befunden gilt ein Krebsrisiko als praktisch ausgeschlossen. – Thyroxin-Gabe gegen Schilddrüsenknoten wird nicht empfohlen.

Eine Lobektomie der Schilddrüse ermöglicht eine histologische Diagnose von Knoten. Eine totale Schilddrüsen-Ablation birgt Risiken wie Rekurrens-Lähmung, Hypokalzämie und Hämorrhagien. Bei großen bilateralen Knoten und bei Morbus Basedow ist die Thyreoidektomie aber indiziert. Eine solche kann auch bei kleineren Knoten mit Bethesda-Klasse 5 oder 6 durchgeführt werden; obligat ist sie bei einem Durchmesser über 4 cm, bei Hinweisen auf extrathyreoidale Ausdehnung oder auf Lymphknoten- bzw. peripheren Metastasen. Eine nachträgliche Komplettierung der OP zur Thyreoidektomie ist nötig, wenn die Histologie Malignität ergab und mit Radiojod nachbehandelt werden soll. Eine chirurgische Therapie ist bei großen Knoten indiziert, bei denen Malignität nicht ausgeschlossen werden kann, und bei Vorliegen von Kompressionssymptomen. WE

Durante C et al.: The diagnosis and management of thyroid nodules. A review. JAMA 2018; 319: 914-24

Bereitgestellt von:
Datum:
28.08.2018