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Prognose-Sono – rA und ACS – Aorten-Inflammation – rA & Schlaf – Adalimumab bleibt – Familienanamnese geht – Frauen setzen ab

EULAR 2018 - Teil 1 und 2

Rheumatologie

Die wichtigsten Studienergebisse finden sich auf Kongressen immer in den Late-­breaking-Sessions im großen Plenarsaal? Das stimmt so nicht unbedingt. Auf dem diesjährigen EULAR (European League Against Rheumatism) wurden auch zahlreiche spannende Poster präsentiert. Auch wenn es sich um Untersuchungen von überschaubaren Patientenkollektiven handelt, können die Ergebnisse doch eine direkte Auswirkung auf die tagtägliche therapeutische Praxis haben. Eine Auswahl dieser Poster­präsentationen vom EULAR 2018 haben wir hier für Sie zusammengestellt.

Lesen Sie hier online Teil 1 und Teil 2 unseres Kongressberichts vorab.

Teil 1:

Sonographie für rA-Prognose
Wie sich muskuloskeletale Beschwerden im Laufe der Zeit in eine manifeste rheumatoide Arthritis (rA) entwickeln, ist heute noch nicht völlig verstanden. Es besteht daher Bedarf an Vorhersage-Tools, bei welchen Patienten sich wann eine rA entwickeln könnte. Eine Arbeitsgruppe aus Stockholm untersuchte in diesem Kontext sonographische Marker an   66 Patienten, die ein rA-Risiko aufwiesen (muskulo­skelettale Beschwerden  und ACPA-Positivität, Poster #THU0134). Die Patienten wiesen bei Einschluss keine Arthritis auf (keine synoviale Hypertrophie oder Doppler-Aktivität).
Dieses Patienten-Kollektiv wurde bis zur definitiven rA-Diagnose nachbeobachtet (im median acht Monate). 41% der eingeschlossenen Patienten entwickelten innerhalb von 2,5 Jahren eine Arthritis. Zum Diagnosezeitpunkt wiesen 74% von ihnen sowohl Tenosynovitis als auch Synovitis auf. Von diesen Patienten wiederum hatten sieben bereits bei Studieneinschluss eine Tenosynovitis im Ultraschall, und weitere sieben entwickelten diese im Verlauf.  Am häufigsten war die Extensor-carpi-ulnaris-Sehne betroffen.
Das relative Risiko, im weiteren Verlauf eine manifeste rA zu entwickeln, betrug in dieser Studie für Patienten mit Tenosynovitis und ­positiven Antikörpern (ACPA) 3,0.

   
Ist die rA ein Risikofaktor in der kardiologischen Notaufnahme?
Bekanntermaßen erhöht eine rA das Myokardinfarktrisiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 1,5- bis 2-fache. Ob die rA auch in einer kardiologischen Risikopopulation ein zusätzliches Risiko darstellt, ist nicht bekannt. Deshalb wertete man die Daten von über 90 000 Patienten aus, die sich mit kardialen Beschwerden in den Notaufnahmen von vier Stockholmer Krankenhäusern vorstellten (Poster #THU0137).
Es zeigte sich, dass die rA insgesamt kein Risikofaktor für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) darstellte. Was man aber auch sah war, dass die rA speziell bei Patienten, die sich mit dem Leitsymptom „Brustschmerz“ vorstellten, sehrwohl einen Risikofaktor für ACS darstellte. Kommt also ein Patient mit Brustschmerzen und V. a. ACS/Myokardinfarkt in die Notaufnahme, erhöht das gleichzeitige Vorliegen einer rA sein Risiko für ein ACS um 40%, und das unabhängig vom Troponin-T-Test-Ergebnis.

rA-Therapie therapiert auch Gefäßinflammation
Mit den kardiovaskulären Risiken der rA befasste sich auch das Poster #THU143. Die Arbeit aus Amsterdam untersuchte bei 78 Patienten, inwieweit sich eine rA-Therapie mit Methotrexat oder Adalimumab auf die Entzündung der Aorta auswirkte (gemessen mittels 18F-FDG-PET/CT; berechnet wurde der maximale standardisierte Uptake des Tracers  im Aortasegment mit der höchsten Aufnahme: SUVmax). Das Kollektiv setzte sich zu sammen aus 25 Patienten mit aktiver früher rA und MTX-Therapie, 24 mit aktiver länger bestehender rA unter Adalimumab-Therapie (ADA) und 29 Kontrollpatienten mit Arthrose.
Die mediane Krankheitsdauer betrug 2,1 Wochen in Gruppe 1 und 6,9 Jahre in Gruppe 2. Bei der Kontrolle nach sechs Monaten fand man in beiden behandelten Gruppen eine Abnahme des SUVmax (Abnahme um 3,7% unter MTX und 3,0% unter ADA). Die größte Abnahme fand man im Bereich der abdominellen Aorta unter ADA (-9,8%).
Eine medikamentöse antirheumatische Therapie scheint sich bei Patienten mit rA demnach positiv (=hemmend) auf die Entzündung der Arterienwände auszuwirken. Man kann annehmen, dass dadurch auch das kardiovaskuläre Risiko sinkt – bewiesen ist das durch diese Studie allerdings noch nicht.

Auch auf den Schlaf achten
Schlafstörungen werden im Alter häufiger und stellen generell ein geriatrisches Problem dar. Die rA wiederum kann ebenfalls zu Schlafproblemen beitragen. In welchem Maße dies in der Praxis der Fall ist, fragten sich Forscher aus Ankara (Poster #THU0172). Man verglich 50 ältere Rheumatiker mit 30 Kontrollprobanden hinsichtlich zahlreicher psychologisch-geriatrischer Scores (z. B. Basic Activities of Daily Living, Yesavage Depression Scale, MMSE, Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI).
In keinem der Scores zeigten sich zwischen den Gruppen signifikante Unterschiede – einzige Ausnahme war der PSQI, er lag bei Patienten mit rA im Schnitt bei 9 und in der Kontrollgruppe bei 5 (p=0,029; je höher der PSQI, desto geringer die Schlafqualität). Man sollte bei Rheumatikern also auch regelmäßig nach der Schlafqualität fragen.

Teil 2:

MTX und GI-Nebenwirkungen
Nebenwirkungen der MTX-Therapie können die Adhärenz senken. Speziell gastrointestinale Nebenwirkungen sind für MTX zahlreich beschrieben. In Japan wertete man nun die Daten von 529 rA-Patienten unter oralem MTX aus und analysierte, inwieweit die GI-Nebenwirkungen von der MTX-Dosis abhingen (Poster #THU0176). Bestimmt wurde der ­GSRS-Score (Gastrointestinal Symptom Rating Scale mit den Subskalen Reflux, abdominelle Schmerzen, Verdauungsstörung, Diarrhoe, Obstipation).
Es stellte sich heraus, dass höhere Dosen MTX  (mehr als 8 mg/Woche) mit GI-Symptomen assoziiert waren, und das unabhängig von anderen Risikofaktoren (wie z. B. NSAR, Glukokortikoide, Bisphosphonate). Die durch Hochdosis-MTX verursachten Beschwerden waren vergleichbar mit denen ausgelöst durch NSAR. Hochdosis-MTX erhöhte das Risiko für Reflux um 62% und für abdominelle Schmerzen um 70%. Den Autoren zufolge sprechen die Daten für ein Treat-to-target-Konzept bei MTX-Therapie, um GI-Nebenwirkungen möglichst zu minimieren.
Rauchen und Rituximab
Schon lange ist bekannt, dass rauchende Rheumatiker eine schwerere rA aufweisen als Nichtraucher. Rauchen kann aber auch einen Einfluss auf die Pharmakodynamik typischer Antirheumatika wie DMARD und Biologika haben. Deshalb verglich man in Belfast die Rate an schlechtem Therapieansprechen bei 50 Rauchern mit 50 Nichtrauchern mit rA (Poster #THU0199). Primäres Outcome war die Rate an wegen nicht ausreichender Wirksamkeit abgesetzter Medikamente.
Es zeigte sich, dass DMARD und Biologika bei Rauchern im Durchschnitt signifikant häufiger nicht oder nicht ausreichend ansprachen. Besonders ausgeprägt war der Effekt beim Biologikum Rituximab: Hier verdoppelte Rauchen die Nichtansprechrate von 20 auf 40%. Als Folge dieser „Proof-of-concept-Studie“ richteten die Autoren spezielle Rauchentwöhnungs­angebote für ihre rA-Patienten ein.

Adalimumab wirkt länger
Viele Patienten mit rA sprechen gut auf ­TNFa-Inhibitoren an. Manche sogar so gut, dass man über ein Absetzen nachdenken kann. Aber wie lange nach dem Absetzen ist z. B. noch Adalimumab (ADA) im Blut nachweisbar, und welche Auswirkungen hat das auf den TNFa-Spiegel? In Amsterdam entwickelte man nun einen speziellen Assay, der TNFa bei hohen Spiegeln von TNFa-Inhibitoren quantifizieren kann („drug tolerant assay“). Bei den eingeschlossenen rA-Patienten wurde ADA sechs Monate lang abgesetzt und während dieser Zeit regelmäßig Blut für den Assay abgenommen. Vor Absetzen betrug die Dosis 40 mg ADA alle zwei Wochen.
Sechs Monate nach Absetzen nahm die ADA-Konzentration von 5,5 auf 0,11 μg/ml ab. Im Gegensatz dazu blieb der Spiegel an TNFa in Komplexbindung stabil (zum Teil konnte man die Spiegel vor und nach Absetzen gar nicht unterscheiden). Den Autoren zufolge konnte erstmals gezeigt werden, dass sich auch sechs Monate nach ADA-Absetzen TNFa immer noch in Komplexbindung mit ADA befindet. Für die Praxis bedeutet das, dass man sich nach TNFa-Inhibitor-Absetzen nicht sicher sein kann, wann das Absetzen auch tatsächlich „pharmakokinetisch“ stattgefunden hat oder stattfinden wird.
Erleichterung bei axSpA-Diagnose
Eine positive Familenanamnese kann ein wertvoller diagnostischer Hinweis sein, so auch das Wissen um Fälle mit ankylosierender Spondylitis (AS) oder akuten anterioren Uveitis (AAU) in der Familie von Patienten mit Verdacht auf axiale Spondyloarthritis (axSpA). Bekannt ist zudem, dass HLA-B27 mit der axSpA assoziiert ist. Aber muss man bei Patienten mit bekannter HLA-B27-Positivität dann überhaupt noch auf die Familienanamnese wert legen?
Forscher aus Leiden/Niederlande untersuchten 1964 Patienten mit V. a. axSpA (Poster #THU0232). Etwa die Hälfte war HLA-B27-positiv. Der HLA-B27-Status war dabei erwartungsgemäß signifikant mit der Diagnose der axSpA assoziiert. Im Gegensatz dazu war eine positive Familienanamnese nicht als unabhängiger Risikofaktor mit der axSpA assozziert.
Bei Patienten mit Rückenschmerzen und Verdacht auf eine axSpA bietet die Erhebung der Familienanamnese keine Zusatzinformationen zur Diagnosewahrscheinlichkeit, wenn der HLA-B27-Status des Patienten bekannt ist.

Gender gap bei Biologics
Der „gender pay gap“, also die Tatsache dass Frauen weniger für die gleiche Tätigkeit verdienen als Männer, wurde zuletzt öffentlich viel diskutiert. Es gibt aber auch einen „gender ­effectivity gap“ bei der Behandlung von PsA-Patienten/innen (Psoriasis-Arthritis) mit TNFa-Inhibitoren, wie ein Poster aus Dänemark zeigte (Poster #THU0316). Die Autoren hatten Daten aus dem dänischen Rheuma-Register DANBIO analysiert (alle Patienten ab Beginn einer TNFa-Therapie).
Dabei fanden sich deutliche Unterschiede zwischen Männern und Frauen: Frauen waren im Schnitt älter,, rauchten häufiger, hatten eine kürzere PsA-Dauer, hatten mehr schmerzhafte Gelenke, mehr Schmerzen generell (VAS), waren müder und häufiger depressiv bzw. ängstlich. Aber auch bei der Behandlungspersistenz, also der Zeitspanne, über die hinweg die TNFa-Inhibitor-Therapie durchgängig durchgehalten wurde, unterschieden sich die Geschlechter: Männer führten die Therapie im Median 3,8 Jahre und Frauen 1,4 Jahre durch (p<0,001). Die Wahrscheinlichkeit für gutes Ansprechen (nach EULAR-Kriterien) war bei Männern im Vergleich zu Frauen um 82% erhöht. CB

 

Bereitgestellt von:
Datum:
05.07.2018