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Xerostomie, Erschöpfung, Gelenkschmerz

Primäres Sjögren-Syndrom

Rheuma

Eine 52-Jährige stellt sich mit langjähriger starker Mundtrockenheit vor. Trockenes Essen kann sie nur schwer schlucken, ihr Schlaf ist von Trinkpausen unterbrochen. Zudem klagt sie über Erschöpfung und morgendliche Schmerzen im Handgelenk. Was ist zu tun?

Bei der Untersuchung weist die Patientin palpable Purpura an den Beinen und geschwollene Parotis-Drüsen auf; das Labor zeigt Lymphozytopenie, erhöhtes Serumkreatinin, Rheumafaktor-Positivität und SSA-Antikörper (Sjögren‘s Syndrome-related antigen A). Der Fall beschreibt das klassische Bild eines primären Sjögren-Syndroms – eine systemische Autoimmunerkrankung, die sich als Exokrinopathie äußert und überdurchschnittlich häufig Frauen rund um das 50. Lebensjahr betrifft.

 
Drei klassische Merkmale
 
Typisch für die Erkrankung sind die drei Symptome Trockenheit von Mund- und Augenschleimhaut, Erschöpfung und Gelenkschmerzen (bei ca. 80% der Patienten). Manchmal sind es auch die systemischen Manifestationen, die einen Verdacht aufkommen lassen und bei etwa 30 bis 40% der Patienten vorkommen. Typisch sind hier vor allem Nephritis, autoimmune primär biliäre Cholangitis und obstruktive Bronchiolitis. Extraepithelial kann sich die das Sjögren-Syndrom kennzeichnende B-Zell-Hyperreaktivität in Form von tastbaren Purpura,Cryoglobulinämie- assoziierter Glomerulonephritis, interstitieller Pneumonitis und peripherer Neuropathie äußern.
Vermutlich sind Viren für die übermäßige Aktivierung des Immunsystems und Antikörpersekretion verantwortlich. Die Antikörper bilden Immunkomplexe, die die Produktion von Interferon a verstärken, bis es zu Gewebeschäden kommt. Entsprechend werden bei vielen Patienten verstärkt Interferon-assoziierte Gene in den Speicheldrüsen und im Blut expremiert. Ein weiteres Merkmal des Sjögren-Syndrom ist ein erhöhter Spiegel des B-Zell-aktivierenden Zytokins BAFF (B-cell activating factor of the tumor necrosis factor family).
 
Diagnose mittels Antikörper oder Speicheldrüsen-Biopsie
 
SSA-Antikörper (häufig assoziiert mit SSB-Antikörpern) zeigen etwa zwei Drittel aller Patienten und sollten bei Verdacht in jedem Fall getestet werden. Bei Antikörper-Negativität sollten die labialen Speicheldrüsen auf fokale lymphozytische Sialadenitis biopsiert werden. Weitere hilfreiche Tests sind: Rheumafaktor-Positivität (bei rund der Hälfte der Patienten)
Fehlen von Antikörpern gegen doppelsträngige DNA (hilfreich für die Abgrenzung zu systemischem Lupus erythematodes, SLE)
Schirmer-Test und Bestimmung der Speichelflussrate zur Evaluation der okularen bzw. oralen Trockenheit
Sonographisch können mehrere hypo-oder anechoische Bereiche in den vier Hauptspeicheldrüsen erkennbar sein (hilfreich für Diagnose und Verlaufskontrolle)
ESSPRI (EULAR Sjögren‘s Syndrome Patient Reported Index) zur Beurteilung der Krankheitsaktivität
 
Ausschau nach Lymphomen halten
 
Ein wichtiges Thema bei Patienten mit Sjögren- Syndrom ist das bis zu 20-fach erhöhte Risiko, ein B-Zell-Lymphom zu entwickeln (Lebenszeitrisiko 5 bis 10%, meist B-Zell-Nicht-Hodgkin-Lymphom). Oft entsteht das Lymphom in krankheitsassoziierten Geweben wie den Speicheldrüsen. Das Lymphomrisiko sollte man jährlich bis zweijährlich überprüfen – z. B. anhand Lymphozytenzahl, Protein-Elektrophorese, Rheumafaktor, C3- und C4-Protein und Cryoglobulin. Bei hohem Risiko sind halbjährliche Kontrollen angebracht und bei Verdacht eine Bildgebung angezeigt. Die Diagnose erfolgt bioptisch.
 
Behandlung mit muskarinischen Agonisten
 
Muskarinische Agonisten wie Pilocarpinund Cevimelin-Hydrochlorid helfen gegen die Xerostomie, teilweise auch gegen die Trockenheit der Augen. Die Hauptnebenwirkung ist starkes Schwitzen, das durch eine graduelle Aufdosierung aber verringert werden kann. Augentropfen mit Cyclosporin können die Tränenproduktion anregen. Okulare Glukokortikoide werden bei Sjögren-Syndrom nicht empfohlen. Sorgfältige Mundhygiene und regelmäßige Zahnarztkontrollen sind wichtig, um das Xerostomie-bedingte Karies- und Paradontoserisiko in Schach zu halten.
Zu geeigneten Schmerzmitteln gibt es bisher keine Evidenz. Basierend auf Erfahrungswerten empfehlen die Autoren einfache Analgetika wie Acetaminophen gegen die allgemeinen und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) gegen die Gelenkschmerzen. Neuropathische Schmerzen werden i. d. R. mit Gabapentin, Pregabalin oder Duloxetin behandelt.
Bei schwerwiegenden Organmanifestationen sollte man sich an die Leitlinien zur Therapie von SLE oder anderen Bindegewebserkrankungen halten. Wirksamkeitsevidenz spezifisch zum Sjögren-Syndrom gibt es nur für Hydrochloroquinon, allerdings ohne eindeutiges Ergebnis. Eingesetzt wird der Wirkstoff vor allem bei Patienten mit Purpura und artikulären Symptomen.
Infliximab und Etanercept zeigten in Studien bei Sjögren-Syndrom keine Wirksamkeit. Rituximab führte dagegen zumindest in einigen kleinen Studien zur einer signifikanten Symptomverbesserung. Erste positive Daten gibt es auch zu Belimumab, einem zur Therapie der SLE zugelassener Hemmer der B-Zell-Aktivierung.
Im Falle der hier beschriebenen Patientin raten die Autoren zu Pilocarpin in langsam steigender Dosierung, ergänzt durch Gele zur Augenbefeuchtung. Aufgrund des erhöhten Lymphomrisikos sollten engmaschige Kontrollen erfolgen. Zudem solllte man auf interstitielle Nephritis prüfen und bei positivem Befund Glukokortikoide einleiten. Bei nicht ausreichender Krankheitskontrolle könnte die Gabe von Rituximab erwogen werden. OH

Mariette X, Criswell LA: Primary Sjögren‘s syndrome. N Engl J Med 2018; 378(10): 931-9

Bereitgestellt von:
Datum:
03.05.2018